Prontuário digital: decidir assinatura, guarda e acesso por documento clínico

Introdução

O prontuário eletrônico ganha validade operacional quando autoria, classe de assinatura, acesso e guarda ficam definidos por documento clínico.

Classificar autor, assinatura, acesso e guarda antes de homologar o tipo documental preserva a política de prontuário. A plataforma executa o método selecionado.

A Nota Sign suporta AES e QES com certificados ICP-Brasil para os documentos clínicos definidos na política da instituição. Cada categoria documental conecta autoria, método, sigilo, guarda e acesso à configuração aprovada, tornando a homologação verificável por tipo de prontuário.

Inventariar documentos clínicos e autores

Liste os tipos documentais: laudo, evolução, consentimento e prescrição. Cada tipo define autor e momento próprios.

Registre o profissional autor de cada tipo. O autor responde pelo conteúdo do documento clínico.

Separe o documento do prontuário da anotação administrativa. A anotação administrativa não recebe o mesmo controle.

Registre a especialidade e o registro profissional do autor. O registro liga o documento ao profissional habilitado.

Defina o momento de registro de cada tipo. O momento fixa a data do ato clínico.

Registre a unidade e o atendimento que originam o documento. O vínculo liga o laudo ao paciente correto.

Registre a finalidade de cada tipo: assistência, faturamento ou auditoria. A finalidade orienta o acesso.

Guarde o inventário de tipos e autores. O inventário alimenta a matriz de homologação.

Separar documento nato-digital e digitalizado

Classifique o documento nato-digital como criado em sistema. O nato-digital preserva o fluxo de autoria eletrônica.

Classifique o documento digitalizado como imagem de papel. A digitalização gera uma representação com regras próprias.

Registre o processo de digitalização com responsável e data. A digitalização liga o papel à imagem gerada.

Separe a assinatura do nato-digital da assinatura do documento digitalizado. Cada classe recebe o método aplicável.

Registre o controle de integridade exigido para a imagem. A integridade sustenta a confiabilidade da digitalização.

Defina o descarte do papel após a digitalização conforme a política. O descarte segue regra registrada do prontuário.

Registre o sistema que gerou o documento nato-digital. O sistema sustenta a proveniência do arquivo.

Registre a conferência da imagem contra o papel antes do descarte. A conferência confirma a fidelidade da digitalização.

No Brasil, a Lei nº 13.787/2018 rege a digitalização e o uso de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente e exige integridade, autenticidade e confidencialidade do documento digital.

Guarde a classe de cada documento na matriz. A classe impede aplicar o mesmo controle a tudo.

Selecionar assinatura e certificado

Defina o método por tipo documental: AES ou QES com certificado ICP-Brasil. A matriz registra o método escolhido.

Registre o certificado do profissional com emissor e validade. O certificado liga a assinatura ao autor.

Separe a assinatura do autor da assinatura institucional. O autor firma o conteúdo; a instituição firma o fluxo.

Registre a referência temporal do documento assinado. A referência fixa o instante verificável.

Confira a validade do certificado na data do ato. O certificado vigente sustenta a assinatura.

Registre a recusa de assinatura do laudo com o motivo clínico. A recusa interrompe o fluxo e permanece na trilha do prontuário.

Registre a cadeia do certificado examinada na homologação. A cadeia sustenta a validação do laudo.

Guarde o método e o certificado na matriz clínica. A matriz sustenta a homologação do tipo.

Definir acesso, guarda e exportação

Defina o acesso ao laudo por papel: autor, equipe e auditoria. O papel registrado governa a consulta.

Defina a guarda do documento no repositório clínico. O repositório concentra o prontuário do paciente.

Separe o acesso de leitura do acesso de alteração. A alteração segue fluxo com versão registrada.

Defina a exportação do documento para auditoria. A exportação devolve o arquivo e a trilha de autoria.

Registre a retenção do tipo documental. A retenção segue a política da instituição.

Teste a consulta do laudo pelo paciente e pelo auditor. O teste confirma o acesso observado.

Registre a trilha de acesso de cada consulta. A trilha sustenta a auditoria do prontuário.

Guarde a matriz de acesso, guarda e exportação. A matriz fecha o controle do tipo documental.

Testar recuperação para assistência e auditoria

Teste a recuperação do laudo pela chave do atendimento. A recuperação devolve autoria e documento.

Teste a recuperação futura da assinatura e do certificado. A validação futura usa os dados preservados.

Registre a falha de recuperação com a causa. A falha devolve o tipo à revisão da matriz.

Separe a recuperação assistencial da recuperação de auditoria. Cada finalidade segue o acesso definido.

Teste a exportação em formato verificável. A exportação sustenta a auditoria externa.

Homologue um tipo documental na Nota Sign com um teste do fluxo real. O resultado documenta autor, certificado, repositório e prazo antes da ampliação para outras categorias.

Registre o prazo de guarda confirmado no teste. O prazo confirma a recuperação dentro da política.

Registre a data da homologação do tipo. A data marca o início do fluxo homologado.

Guarde o laudo recuperável com autoria e acesso registrados. O registro encerra a homologação do tipo.